Endometrioza to choroba, w której rozpoznanie opóźnione jest średnio o około 8 do 10 lat. Ból jest najczęściej pierwszym objawem, który powinien zwrócić naszą uwagę. Niestety w początkowym okresie bagatelizowanym przez większość chorych. Dolegliwości bólowe pojawiają się na początku miesiączki. Kobiety w takiej sytuacji najczęściej słyszą, że „miesiączka może boleć, z wiekiem ból sam przejdzie, po porodzie będzie lepiej”… i zanim zgłoszą się z tym problemem do lekarza, średnio mijają dwa lata.

Pani Doktor, jaki ból towarzyszy endometriozie?

Dr Joanna Jacko: Ból może pojawiać się w różnych lokalizacjach i o różnym nasileniu. Najczęściej występuje przed miesiączką i w trakcie miesiączki. W przypadku bardziej zaawansowanej choroby dolegliwości bólowe towarzyszą chorej przez cały czas, a w okresie okołomiesiączkowym nasilają się jeszcze bardziej. Im dłużej trwa choroba, tym więcej leków przeciwbólowych musi przyjmować cierpiąca kobieta. W skrajnych przypadkach konieczna jest hospitalizacja oraz włącznie do leczenia przeciwbólowego leków narkotycznych. Pacjentki opisują ból jako rwący, przeszywający, szarpiący, opasujący, obezwładniający, promieniujący do nóg, pośladków, krzyża, lędźwi, odbytu.

Czy towarzyszą mu jakieś inne objawy?

Dr Joanna Jacko: Bólowi mogą towarzyszyć również inne objawy, takie jak np.  wymioty, osłabienie, poty, wzdęcia, biegunka. Czasem chore skarżą się na bolesne parcie na mocz, bóle w pachwinach promieniujące do spojenia łonowego. Zdarza się, że atak dolegliwości następuje nagle, bez żadnych objawów poprzedzających. Może pojawić się w pracy, w podróży, na spotkaniu towarzyskim. Ból może też towarzyszyć czynnościom fizjologicznym, takim jak wypróżnianie lub oddawanie moczu. Jeśli guz endometrialny obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita, to w trakcie miesiączki może pojawić się krew w stolcu. Podobnie w przypadku endometriozy głęboko naciekającej pęcherza moczowego. Cyklicznie, w okresie okołomiesiączkowym, występuje krwisty mocz. W rzadkich przypadkach endometrioza atakuje płuca powodując duszność, krwioplucie w czasie miesiączki, a nawet powstawanie odmy.

Jaka jest przyczyna powstawania bólu?

Dr Joanna Jacko: Przyczyną powstawania bólu w endometriozie jest stan zapalny oraz zrosty naciekające na tkanki i wciągające włókna nerwowe. W miednicy mniejszej znajdują się duże sploty nerwowe, od których odchodzą włókna do całej miednicy, pośladków, pachwin oraz nóg. Unerwione są również narządy miednicy mniejszej tzn. jajniki, jajowody, macica, jelito i pęcherz moczowy. Dodatkowo narządy umiejscowione w jamie brzusznej są unieruchomione przez zrosty. Zdarza się, że kobieta zgłasza się w pierwszej kolejności do neurologa lub ortopedy, bo głównym objawem jest ból stawu biodrowego. Pacjentka z powodu bólu utyka na jedną nogę. Ostateczne rozpoznanie wskazuje na guz endometrialny naciekający nerw kulszowy.

Około 2 % przypadków endometriozy dotyczy dróg moczowych. Objawia się to na przykład bólem okolicy lędźwiowej, spowodowanym wodonerczem. Endometrioza nacieka moczowód powodując jego zwężenie, co skutkuje utrudnionym odpływem moczu z miedniczek nerkowych. W skrajnych przypadkach stan taki doprowadza do ciężkiego wodonercza, zniszczenia nerki i konieczności jej usunięcia. Podobnie dzieje się w przypadku endometriozy naciekającej jelito. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do niedrożności przewodu pokarmowego i chora z objawami otrzewnowymi trafia na ostry dyżur do szpitala chirurgicznego. Tam w trakcie operacji okazuje się, że trzeba wyciąć fragment jelita.

Częstym objawem w endometriozie jest ból w trakcie stosunku, który w skrajnych przypadkach całkowicie uniemożliwia współżycie. Za ten rodzaj bólu odpowiada endometrioza głęboko naciekająca więzadeł krzyżowo-macicznych oraz unieruchomienie macicy przez zrosty.

Jak leczy się endometriozę?

Dr Joanna Jacko: Trudno jest jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Wybierając metodę leczenia należy wziąć pod uwagę między innymi zaawansowanie choroby, dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę oraz plany związane z macierzyństwem. Standardem jest leczenie hormonalne oraz operacyjne. Jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia endometriozy jest operacja laparoskopowa, którą stosuje się w przypadku stwierdzenia endometriozy głęboko naciekającej odbytnicy, przegrody odbytniczo-pochwowej, pęcherza moczowego oraz zwężenia moczowodu. Kolejnym wskazaniem są silne dolegliwości bólowe oporne na leczenie farmakologiczne oraz niepłodność. Zastosowanie laparoskopu z obrazowaniem 3D i rozdzielczością 4K pozwala na precyzyjne zlokalizowanie i usunięcie najdrobniejszych zmian z możliwością zaoszczędzenia unerwienia. Ważne aby wykonywał ją zespół posiadający doświadczenie w leczeniu endometriozy, dysponujący nowoczesnym sprzętem. Spełnienie tych warunków przekłada się na skuteczność operacji i znaczne zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.

Jak najszybsze rozpoznanie i podjęcie leczenia endometriozy, jest niezwykle ważne zarówno dla zdrowia fizycznego jak i psychicznego kobiety. Dolegliwości z nią związane wpływają bowiem na całe funkcjonowanie pacjentki, zarówno rodzinne, społeczne jak i zawodowe. Czas miesiączki wyłącza ją z jakiejkolwiek aktywności. Unikanie zbliżeń z powodu bólu oraz niepłodność mogą przyczyniać się do rozpadu związku. Absencja w pracy z kolei utrudnia rozwój zawodowy. Przewlekły, trwający latami ból powoduje osłabienie, apatię, wycofanie się z życia towarzyskiego. Do tego dochodzi brak zrozumienia w środowisku i uczucie osamotnienia w cierpieniu. Takie kobiety cierpią podwójnie, fizycznie i psychicznie. Warto podkreślić, że ogromnie ważne jest tu wsparcie psychologiczne, w którym znaczącą rolę odgrywają organizacje pacjenckie i grupy wsparcia współpracujące z lekarzami, fizjoterapeutami, dietetykami i psychoterapeutami.

Czym jest endometrioza?

Istotą tej choroby jest występowanie komórek endometrium, czyli błony śluzowej macicy w innej lokalizacji niż jama macicy. Najczęstszym miejscem występowania jest otrzewna miednicy mniejszej i narządy w niej występujące tj.  jajniki, jajowody, jelito, moczowody, pęcherz moczowy. Komórki te reagują na cykl hormonalny tak, jak prawidłowe komórki endometrium - pod wpływem hormonów narastają, a następnie złuszczają się i krwawią. Zatem ogniska endometriozy prowadzą do powstawania stanu zapalnego i zrostów.

Dlaczego endometrioza negatywnie wpływa na płodność?

Nawet w łagodnym stadium choroba ta utrudnia zajście w ciążę. Ogniska endometriozy wydzielają szereg substancji, mających niekorzystny wpływ na pęcherzyki jajnikowe, plemniki oraz interakcję plemnik-komórka jajowa. Adenomioza, czyli ogniska endometriozy umiejscowione w mięśniu macicy, zaburzają funkcję endometrium i mogą utrudniać prawidłowe zagnieżdżenie zarodka.

W bardziej zaawansowanych stadiach choroby zrosty powodują zaburzenie stosunków anatomicznych w miednicy, a co za tym idzie zaburzają prawidłową owulację i funkcję jajników oraz jajowodów. W skrajnych przypadkach prowadząc do niedrożności, a nawet uszkodzenia ich struktury. Występowanie torbieli endometrialnych jajników może powodować zmniejszenie jego rezerwy, w ten sposób obniżając płodność kobiety i szansę na ciążę.
Kolejną kwestią są dolegliwości bólowe jakie odczuwa kobieta chorująca na endometriozę podczas zbliżeń. Ból bardzo utrudnia współżycie, a w zaawansowanym stadium choroby wręcz je uniemożliwiają.

Endometrioza w połączeniu z niepłodnością – jak sobie z tym radzić?

Niepłodność może być spowodowana samą endometriozą lub endometriozą w połączeniu z innymi czynnikami, zarówno męskimi, jak i żeńskimi.„ W przypadku kobiet, u których występuje endometrioza i niepłodność należy przeprowadzić diagnostykę wszystkich przyczyn niepłodności. Następnie oceniamy potrzebę wykonania pierwotnego zabiegu chirurgicznego w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Złotym standardem w leczeniu endometriozy jest operacja laparoskopowa pozwalająca na bardzo precyzyjne usunięcie ognisk endometriozy i przywrócenie warunków anatomicznych, co wpływa na poprawę płodności i znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe” – wyjaśnia dr Magdalena Korniluk, ginekolog z warszawskiego Szpitala Medicover

Ponieważ endometrioza jest chorobą nawracającą, lekarz może zalecać także powtórny zabieg chirurgiczny. Kolejna operacja powinna mieć jednak na celu przede wszystkim leczenie objawów bólowych. Dlatego w leczeniu endometriozy i wynikającej z niej niepłodności niezwykle ważne jest prawidłowe wykonanie pierwotnej operacji, która rzutuje na dalsze losy pacjentki i możliwość posiadania potomstwa. Ważne by zabieg chirurgiczny był wykonany przez zespół posiadający doświadczenie w chirurgicznym leczeniu endometriozy i dysponujący nowoczesnym, zaawansowanym technologicznie sprzętem.

Laparoskopia operacyjna zwiększa szanse na macierzyństwo.

W przypadku kobiet z niepłodnością i objawami endometriozy pierwotna laparoskopia operacyjna z doszczętnym usunięciem ognisk endometriozy zwiększa liczbę ciąż w porównaniu z laparoskopią. Główną korzyść z leczenia chirurgicznego uzyskuje się na krótko po pierwszej operacji. U kobiet, które nie zaszły w ciążę po pierwotnym leczeniu chirurgicznym, szanse na poczęcie maleją, niezależnie od powtórnej interwencji chirurgicznej. „Nasze doświadczenia pokazują, ze dobrze wykonana operacja nawet skrajnie zaawansowanej endometriozy daje szanse na poczęcie, donoszenie ciąży i urodzenie dziecka”– komentuje dr Magdalena Korniluk ze Szpitala Medicover.

Najczęstszym miejscem występowania jest otrzewna miednicy mniejszej i narządy w niej występujące tj.  jajniki, jajowody, jelito, moczowody, pęcherz moczowy. Zdecydowanie rzadziej spotykana jest poza miednicą na przykład w płucach, na siatkówce oka lub w mózgu. Do chwili obecnej naukowcy nie przedstawili żadnej jednoznacznie potwierdzonej teorii powstawania endometriozy. Według jednej z najpopularniejszych, komórki endometrium przemieszczają z krwią miesiączkową przez jajowody do jamy otrzewnej i w cyklu miesiączkowym, pod wpływem hormonów ulegają takim samym przemianom, jak komórki endometrium występujące w jamie macicy. Niestety teoria ta nie tłumaczy przypadków występowania endometriozy w odległych od miednicy mniejszej narządach.

Choroba jest bardzo trudna w leczeniu ze względu na swój nawrotowy charakter. „Wybierając ścieżkę leczenia pacjentki, należy brać pod uwagę szereg różnych aspektów, począwszy od zaawansowania choroby, przez plany związane z macierzyństwem, po jej nastawienie do wybranej metody. Nie każda kobieta akceptuje interwencję chirurgiczną. W wielu przypadkach kluczowe okazuje się leczenie dietetyczne, fizjoterapia i pomoc psychologa” – komentuje dr Joanna Jacko, ginekolog ze Szpitala Medicover.

Kiedy operacja?

Celem leczenia operacyjnego endometriozy jest uwolnienie zrostów, przywrócenie warunków anatomicznych, wycięcie guzów endometrialnych, poprawa płodności i przede wszystkim zniesienie dolegliwości bólowych. Dlatego też ta metoda leczenia powinna dotyczyć przede wszystkim kobiet z dolegliwościami bólowymi, u których inne metody leczenia nie przynoszą poprawy. Również pacjentki z niepłodnością po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki, wykluczającej inne przyczyny niemożności zajścia w ciążę powinny rozważyć leczenie operacyjne. „Zawsze wskazaniem do operacji są duże guzy endometrialne naciekające jelito, drogi moczowe i pęcherz moczowy, a także przegrodę odbytniczo-pochwową” – wyjaśnia dr Joanna Jacko

Przygotowanie do operacji

W momencie, gdy zapadnie decyzja o tym, że konieczne jest leczenie operacyjne, należy dokładnie zaplanować zakres operacji. Bardzo ważna jest dokładna ocena zaawansowania choroby i odpowiednie przygotowanie pacjentki do operacji. Jeśli kobieta nie jest leczona hormonalnie, to optymalnym czasem na wykonanie operacji jest pierwsza połowa cyklu. Przed operacją należy wykonać badania obrazowe tzn. eksperckie USG z kontrastem, a w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny lub kolonografię. Anestezjolog kwalifikujący pacjentkę do znieczulenia zaleci badania laboratoryjne z krwi, EKG i RTG klatki piersiowej. W zależności od występowania towarzyszących chorób przewlekłych może rozszerzyć diagnostykę o inne badania i konsultacje specjalistów. Do szpitala należy zgłosić się dzień przed planowaną operacją, w celu odpowiedniego przygotowania do zabiegu i zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej Pacjentka w dniu operacji powinna być na czczo, co oznacza, że od ostatniego posiłku musi minąć 6 -8 godzin.

Dlaczego laparoskopia?

W przypadku leczenia operacyjnego, metodą z wyboru jest laparoskopia. Jest to metoda bardzo precyzyjna, pozwalająca na dokładne zlokalizowanie i usunięcie najdrobniejszych zmian z możliwością zaoszczędzenia unerwienia. „W trakcie operacji oglądamy całą jamę brzuszną i miednicę mniejszą. Za pomocą kamery, na zbliżeniu, widzimy zmiany chorobowe umiejscowione w najtrudniej dostępnych miejscach. Im lepsza technologia optyczna, możliwość obrazowania 3D i zastosowanie rozdzielczości 4K, tym większe szanse na optymalne zoperowanie chorej. W Szpitalu Medicover korzystamy z nowoczesnych narzędzi chirurgicznych jak np.  Bisect lub igła monopolarna. Część zmian jest usuwana za pomocą plazmy argonowej, ponieważ w przypadku pacjentek z niepłodnością pozwala to na oszczędzenie rezerwy jajnikowej” – wyjaśnia dr Joanna Jacko.

Rekonwalescencja

Powrót do pełni sił zależy w dużym stopniu od zakresu operacji, jak i stanu ogólnego pacjentki. Im więcej narządów zaatakowanych przez chorobę, tym więcej zmian trzeba wyciąć i tym dłuższy zabieg. Na szczęście większość chorych to młode - i jeśli wykluczymy endometriozę - zdrowe kobiety. Pacjentki po operacji wypisywane są do domu po 2 - 6 dniach. Potem zazwyczaj zaleca się oszczędzający tryb życia przez 4 tygodnie i po tym okresie wizytę kontrolną u lekarza, który poprowadzi dalsze leczenie.

Niestety endometrioza jest chorobą nieprzewidywalną. Zdarza się, że mimo prawidłowo wykonanej operacji dolegliwości po kilku latach wracają, jednak dokładne wykonanie pierwszej operacji znacząco obniża ryzyko nawrotu. Dużo zależy od wdrożenia prawidłowego postępowania pooperacyjnego nacelowanego na „wyciszenie” choroby. Myśleć tu należy przede wszystkim o leczeniu farmakologicznym, dietetycznym i fizjoterapii. Jeśli leczenie operacyjne przeprowadzane jest z powodu niepłodności, to największe szanse na zajście w ciążę występują bezpośrednio po operacji. Czasem w trakcie operacji okazuje się, że warunki anatomicznie uniemożliwiają naturalne zajście w ciążę. W takich przypadkach, w możliwie najkrótszym czasie po operacji powinno zostać zastosowane zapłodnienie pozaustrojowe.